La artrosis produce un gran impacto social y personal en la funcionalidad de las personas y en su desarrollo dentro de la comunidad. La inactividad física se ha convertido en un patrón común en el estilo de vida de la sociedad moderna y deviene negativa principalmente por la artrosis de rodilla, favoreciendo la atrofia muscular y la disminución de la independencia funcional. En cambio el ejercicio físico actúa favorablemente sobre la sintomatología de la artrosis de rodilla y sus limitaciones aunque no está claro cuál es el régimen óptimo de ejercicios para la artrosis.

El objetivo de esta investigación es profundizar en el diseño de un programa de ejercicio terapéutico con el objetivo de reducir las limitaciones de movilidad, fuerza, flexibilidad y dolor de la artrosis de la rodilla. También se pretende que el ejercicio terapéutico pase a ser un hábito en el estilo de vida de los participantes favoreciendo su empoderamiento y responsabilidad en relación a su patología.

Se realizará un ensayo clínico aleatorizado con 142 pacientes de más de 59 años que presenten artrosis de rodilla del CAP Vic Norte. Los criterios de inclusión serán: pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla, tener 60 o más años, ambos sexos y dolor ≥ 4 (escala 0-10). La intervención será un programa doble de ejercicio terapéutico (programa de fuerza muscular y programa de marcha nórdica) durante 12 semanas. Se evaluará a través de la escala WOMAC el dolor, rigidez y funcionalidad, y a través del acelerómetro (activpal) los niveles de ejercicio físico previos a la intervención, post intervención ya los seis meses de seguimiento.

Memoria del proyecto

Antecedentes y estado actual
Los trastornos crónicos son un importante y creciente problema de salud pública. En concreto en Cataluña el 34,3% de la población tiene algún problema crónico de salud. Este porcentaje es superior en las mujeres (entre el 4 y el 10%), personas de más de 65 años (64,7% de) y clases sociales desfavorecidas. En las personas de más de 65 años la enfermedad crónica más representativa en mujeres es la artrosis, ocupando la cuarta posición en hombres, y la zona donde más se manifiesta es en la rodilla.

La artrosis de rodilla es una enfermedad crónica degenerativa y progresiva que se prevé que aumentará en los próximos años debido al envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la obesidad. No hay cura de esta afectación pero el tratamiento con ejercicio es una de las intervenciones no farmacológicas más recomendadas por su efectividad.

La artrosis de rodilla puede conllevar diferentes síntomas como el dolor e inflamación, reducción de la movilidad, atrofia muscular y disminución de la función. El dolor de rodilla está asociado a una disminución significativa en la capacidad funcional y la calidad de vida, y se considera la debilidad del músculo cuádriceps, como el factor que puede conllevar una mayor limitación de la funcionalidad. La atrofia del cuádriceps favorece el aumento de la inactividad física lo que incrementa los niveles de sedentarismo, creando un círculo vicioso de dolor-atrofia-sedentarismo, difícil de romper.

Para revertir los efectos nocivos para la salud de la inactividad física es fundamental que la actividad física sea más presente en el día a día, pero como muestran los resultados del Plan de Salud de Cataluña, desde 2011 el sedentarismo en la población adulta ha aumentado y los niveles de actividad física saludable han disminuido.

Los tratamientos actuales para la artrosis se centran principalmente en mejorar el dolor, aumentar la independencia funcional y mejorar la calidad de vida. Uno de los tratamientos no farmacológicos más utilizados es el ejercicio físico, recomendado por su efectividad para diferentes organizaciones (OARSI: osteoarthritis Research society international; NICE and Royal College of Physicians Guidelines on osteoarthritis). El ejercicio físico más aconsejado es el entrenamiento de la fuerza muscular en las extremidades inferiores y el ejercicio de caminar con ayudas para disminuir el impacto en la rodilla.

En relación al ejercicio terapéutico para entrenar la fuerza muscular, la mayoría de estudios trabajan preferentemente la musculatura del cuádriceps e isquiotibiales de forma isotónica con el propio peso corporal o con pesas, y secundariamente con ejercicios isométricos, pero necesarios para que conllevan menos estrés a la articulación.

En relación a los ejercicios de caminar, son aconsejados por ser una actividad dinámica que puede conllevar, si se realiza a una intensidad suficiente, mejoras en la capacidad aeróbica y fuerza muscular. Pero si el paciente está en baja forma o la funcionalidad de su rodilla es baja se recomienda iniciar antes del ejercicio de caminar, un programa de ejercicios para reforzar la rodilla.

Dentro de los ejercicios de caminar, la marcha nórdica ha demostrado ser una forma simple de hacer ejercicio físico que puede ser realizado por la mayoría de personas, independientemente de la edad y la condición física, disminuyendo el impacto negativo que puede tener el caminar por los rodillas. Se trata de caminar con dos bastones diseñados específicamente para esta actividad y que diferentes estudios han demostrado sus beneficios en la artrosis, la sarcopenia, la funcionalidad y el dolor. También destacamos la utilización de la marcha nórdica en grupo como factor motivador de la participación y adherencia a los programas estudiados, y por su contribución a fomentar la continuación sostenida ya largo plazo de la actividad, una vez se han terminado las intervenciones.

En relación al tiempo de entrenamiento, existe una alta evidencia de que el ejercicio físico terapéutico proporciona una disminución del dolor y mejora de la función física contribuyendo a un aumento de la calidad de vida a corto plazo, que se mantiene de dos a seis meses después de terminar el tratamiento. Por lo tanto tenemos que buscar estrategias para que los pacientes continúen con su rutina de entrenamiento y así los resultados se mantengan a largo plazo.

Las políticas sanitarias actuales que tratan la cronicidad deben llevar a cabo un acompañamiento del paciente a lo largo del tiempo y esto requiere un apoderamiento del paciente. El sector de la salud se encuentra inmerso en un proceso de transición que abandona el paternalismo y avanza hacia un nuevo modelo en el que el paciente se convierte en un actor comprometido y íntimamente involucrado en la toma de decisiones de su enfermedad y se convierte en el principal responsable de su salud.

A pesar de las evidencias de los efectos positivos del entrenamiento de fuerza y ​​de resistencia en la artrosis de rodilla no está claro qué tipo de ejercicio es el mejor y cómo se debe utilizar (duración, intensidad, frecuencia y tipo) .

La novedad de nuestro tratamiento es el de diseñar un programa combinado de fuerza muscular y resistencia cardiovascular utilizado como herramienta terapéutica de forma crónica, dado que una patología crónica no se cura, y el tratamiento para ser eficaz debe mantenerse en el tiempo . Primero se aplica un refuerzo muscular de la articulación afectada, y posteriormente se aplica un programa de marcha nórdica, para mantener o aumentar los niveles de fuerza alcanzados, favoreciendo un cambio en el estilo de vida del paciente en relación a los niveles de actividad física. Por lo tanto este tratamiento incluye una educación del paciente que requiere su colaboración para mantener la buena preparación física de este rodilla a lo largo del tiempo.

El objetivo de este estudio es determinar si el ejercicio terapéutico basado en ejercicios de fuerza de la rodilla y la marcha nórdica es beneficioso para las personas con artrosis de rodilla en cuanto a reducción del dolor articular, la mejora de la función física y la calidad de vida, y si se mantiene la actividad física y la mejora lograda una vez terminada la intervención. 

Objetivo general y objetivos específicos.

hipótesis
Las personas de más de 60 años con artrosis de rodilla que participan en un programa de ejercicio terapéutico durante 12 semanas, presentarán mejoras en el dolor, funcionalidad y calidad de vida, disminuyendo el comportamiento sedentario, y manteniendo los cambios a los 6 meses de seguimiento .
objetivos
– Analizar si el dolor en la articulación de la rodilla mejora
– Analizar si la rigidez de la extremidad inferior mejora
– Analizar los cambios en la funcionalidad a las actividades de la vida diaria
– Analizar los niveles de actividad física a corto y largo plazo

Metodología

Diseño: Ensayo clínico comunitario de dos ramas
Área de estudio: Atención primaria de la salud.
Población de estudio: Pacientes atendidos en el centro de atención primaria de Vic Norte (ciudad de Vic) del Instituto Catalán de la Salud.
Criterios de inclusión:
Sujetos de ambos sexos
Que tengan 60 o más años
Que entre los diagnósticos activos de su historia clínica del centro de atención primaria conste artrosis de rodilla (codificado con el código M17.9 de la CIE-10).
Que tengan dolor de una escalera ≥ 4 sobre 10
Criterios de exclusión:
El proyecto excluirá a los sujetos con déficit cognitivo documentado
Las personas que en el momento de la inclusión tengan una agudización de cualquier entidad nosológica y las personas en las que esté contraindicada la realización de ejercicio físico
Las personas con un IMC superior a 40
Las personas que lleven prótesis de rodilla, (estaríamos limitados en el trabajo de rigidez y funcionalidad …)
Las personas que no consientan participar en la actividad
Las que no se comprometan a seguir el programa (si quedan asignadas a la rama de intervención) deberán ser excluidas del estudio

Cálculo del tamaño muestral: Se prevé que un 35% de los pacientes con artrosis de rodilla que participen en la rama intervención mejoren su puntuación de dolor y de funcionalidad en comparación al grupo control. Con el software libre grandemente del instituto de investigación del Hospital del Mar (Barcelona) accesible a https://www.imim.es/ofertadeserveis/software-public/granmo/, se ha calculado que se necesitan 71 sujetos en el grupo intervención y 71 sujetos en el grupo control para detectar como estadísticamente significativa la diferencia entre los dos grupos.
Selección de la muestra: Los sujetos a los que se propondrá su participación en el estudio serán seleccionados aleatoriamente a partir de los listados de pacientes con artrosis de rodilla de los contingentes de atención primaria que colaboren en el proyecto. Se utilizará un software informático.

Inclusión de los sujetos en el estudio: Inclusión correlativa de pacientes durante el periodo de inclusión. Información a los pacientes sobre los objetivos del estudio y firma del consentimiento informado.

Comprobación del diagnóstico de artrosis de rodilla: Para que todos los enfermos tengan la misma clasificación diagnóstica, en el momento de su inclusión en el estudio se revisará su última radiografía de rodillas y, en el caso, que no tengan una radiografía hecha de los últimos dos años se les pedirá una con el fin de comprobar el diagnóstico de artrosis de rodilla.

Asignación a las ramas del ensayo: Si es comunitario se hará por cupo de médico de cabecera.

Variable de resultado principal:
Se evaluarán cuatro variables: el dolor, la rigidez, la funcionalidad y el nivel de actividad física
El dolor, rigidez y funcionalitats’avaluaran tres veces: pre intervención, post intervención y seguimiento (6 meses) a través del cuestionario WOMAC
El cuestionario WOMAC fue creado en Canadá y consta de 24 ítems que analiza 3 dimensiones
1. El dolor (5 ítems)
2. La rigidez (2 ítems)
3. La funcionalidad y calidad de vida (17 ítems)

Es una escala tipo likert de 5 grados de respuesta que representa una intensidad de; nada, poco, bastante, mucho y muchísimo y cada respuesta tiene una puntuación que oscila entre 0 (nada) y 4 (muchísimo). Cada una de las dimensiones se valora independientemente mediante la suma de los ítems que la componen.
Como el objetivo principal es el dolor, acompañaremos a la escala WOMAC un cuestionario específico de dolor para profundizar en su intensidad y tipología.
4. La cuarta variable serán los niveles de actividad física. El seguimiento del programa de marcha nórdica aumentará la cantidad de actividad física de los participantes y se deberá evaluar previamente a la intervención, una vez terminada la intervención y los 6 meses de seguimiento, para comprobar la adherencia al tratamiento una vez ha finalizado la intervención. Esta variable se controlará con el acelerómetro activpal y los participantes deberán llevar durante 7 días en cada una de las evaluaciones.

Variables de confusión:

Si toman analgésicos podrían alterar los resultados del dolor. Por lo tanto se dará una hoja de registro de la utilización de analgésicos durante el estudio, que se tendrá en cuenta a la hora de analizar los datos.
Otras variables de registro:
Registrar si tienen osteoporosis
Registrado las fracturas de los últimos 2 años
Registrar si han hecho rehabilitación de las articulaciones de los rodilla o cadera
Registrado la medicación que toman (se podría reducir con el programa)
comorbilidades
IMC / Perímetro de cintura
SF-12. Percepción de la calidad de vida